نام نام خانوادگی نام پدر جنسیت مرد زن کدملی تاریخ تولد شماره تلفن ثابت (با کد شهر) شماره موبایل آدرس کدپستی مبلغ تسهیلات دوره اقساط (چندماهه) ۴ ماهه ۸ ماهه ۱۲ ماهه ۱۸ ماهه ۲۴ ماهه 30 ماهه 36 ماهه ثبت درخواست